BÁO CÁO VIÊN: BÁC SĨ TRỊNH THỊ ÁNH LY
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: BÁC SĨ CKI NGUYỄN HUY PHÚC
TRUNG TÂM TIÊM CHỦNG VÀ NHA KHOA THẨM MỸ TRÍ ĐỨC FAMILY
A: ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thực hành nha khoa, chấn thương răng là một cấp cứu rất hay gặp, chiếm khoảng 1/4 số tai nạn gây tổn thương ở răng . Trong do, chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng chiếm 0,5 – 16% tất cả các loại chấn thương răng và được xem là một trong những loại chấn thương răng nghiêm trọng nhất.
Khi răng bị bật khỏi huyệt ổ răng, có hai thái độ xử lý: Một là chấp nhận mất răng, sau này khắc phục bằng các loại phục hình như làm răng giả tháo lắp, răng giả cố định, cắm implant. Hai là cắm lại răng vào huyệt ổ răng.
Trong hai giải pháp trên, cắm lại răng là lựa chọn điều trị tốt nhất, trả lại cho bệnh nhân chức năng, thẩm mỹ, đảm bảo giữ nguyên vẹn thể tích xương hàm xung quanh mà không loại phục hình nào làm được, đồng thời giải pháp này giúp tiết kiệm chi phí rất nhiều cho bệnh nhân khi không phải làm răng giả
Mặc dù giải pháp cắm lại răng vào huyệt ổ răng là giải pháp tốt nhất trong trường hợp bật răng ra khỏi ổ răng, tuy nhiên tiên lượng của giải pháp này lại phụ thuộc rất nhiều vào các xử trí ban đầu tại nơi xảy ra tai nạn. Tuy vậy, hầu hết mọi người( kể cả nhân viên y tế không làm trong lĩnh vực nha khoa) vẫn chưa biết cách xử trí hoặc xử trí chưa đúng cách dẫn tới nhiều hậu quả đáng tiếc về sau.
Thực tế, trong quá trình công tác tại Trung tâm Tiêm chủng và Nha khoa Thẩm mỹ Trí Đức Family, em cũng đã nhận thấy điều này, bệnh nhân sau chấn thương bật huyệt ổ răng thường đến muộn và không được xử trí ban đầu dẫn đến kết quả điều trị không được như mong muốn. Vậy, sơ cứu chấn thương răng như thế nào để làm giảm thiểu tác hại lâu dài, hôm nay e xin phép trình bày báo cáo” Xử trí ban đầu và điều trị bệnh nhân chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng và giới thiệu case lâm sàng” để làm rõ vấn đề này
B: NỘI DUNG
I. Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng
- Định nghĩa
Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng là một chấn thương vùng quanh răng (mô nha chu) mà sau chấn thương, răng bật hoàn toàn ra khỏi huyệt ổ răng, huyệt ổ răng trống rỗng
- Dịch tễ, nguyên nhân chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng
a, Dịch tễ
– Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng dao động từ 0,5% đến 16% trong các chấn thương răng tùy theo nghiên cứu.
– Chấn thương chủ yếu gặp ở nam, tỷ lệ nam : nữ = 2,4 : 1.
– Vị trí chấn thương thường ở răng cửa trên, trong đó tỷ lệ gặp 2 răng cửa giữa trên chiếm hơn 80% .
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng, tỷ lệ răng rơi do chấn thương chiếm 5,6% các trường hợp chấn thương răng
b, Nguyên nhân
Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như:
– Tai nạn giao thông (tai nạn xe máy, xe đạp, ô tô, tàu hỏa và các phương tiện giao thông khác)
– Tai nạn lao động
– Tai nạn sinh hoạt
– Tai nạn thể thao
* Các yếu tố thuận lợi :
– Khớp cắn loại II
– Độ cắn chìa 3 – 6mm. Tỷ lệ chấn thương gấp đôi so với độ cắn chìa 0 – 3mm ở răng cửa. Độ cắn chìa hơn 6mm gấp 3 lần nguy cơ.
– Độ che phủ của môi cũng là yếu tố thuận lợi khi xảy ra chấn thương răng .
- Giải phẫu vùng quanh răng ( mô nha chu)
Mô nha chu là tổ chức bao quanh răng, bao gồm mô cứng và mô mềm, có chức năng hỗ trợ và giữ chân răng ổn định trong xương hàm.
a, Lợi
Lợi một loại niêm mạc mềm, bao phủ răng tại vùng ổ răng, đóng vai trò như một lớp bảo vệ cho chân răng.
b, Dây chằng nha chu
Dây chằng nha chu là tổ chức liên kết , giàu mạch máu, có cấu trúc gồm những sợi keo sắp xếp thành bó sợi mà một đầu nối với cement răng, một đầu nối với xương ổ răng
Chức năng dây chằng nha chu
- Cố định chắc chắn răng vào xương ổ răng, giúp răng đứng vững trong xương hàm
- Dẫn truyền và phân tán lực nhai, làm vỏ bọc che chở cho các mạch máu và thần kinh khỏi bị chấn thương bởi lực cơ học
- Cung cấp chất dinh dưỡng cho xi măng và xương ổ răng thông qua các mạch máu của nó.
- Chứa các sợi thần kinh cảm giác cung cấp phản hồi về áp lực, đau và nhận thức (cảm giác về vị trí và chuyển động của răng).
c, Xi măng răng
Xi măng là tổ chức vôi hóa bao phủ lớp ngà chân răng, là nơi mà dây chằng nha chu bám chặt để nối răng vào xương ổ răng
Chức năng của cement răng:
- Bảo vệ ngà chân răng khỏi quá trình tiêu chân răng
- Tham gia sửa chữa một số tổn thương ở ngà chân răng
d, Xương ổ răng
Xương ổ răng là phần xương hàm cấu thành nên ổ răng
Chức năng của xương ổ răng
– Nâng đỡ lợi và răng: nhờ hệ thống lưới sợi trong xương ổ.
– Giữ cho răng được vững chắc, sự vững chắc này phụ thuộc vào chiều cao của xương ổ răng. Xương ổ răng tồn tại cùng với răng, nếu răng bị nhổ hoặc không có răng, xương ổ răng sẽ bị tiêu.
4, Hậu quả xảy ra khi chấn thương bật răng ra khỏi huyệt ổ răng
- Lợi:
Khi răng gặp chấn thương bật ra khỏi huyệt ổ răng lợi xung quanh có thể rách hoặc không
- Dây chằng nha chu:
Khi răng gặp chấn thương bật ra khỏi huyệt ổ răng: phần lớn dây chằng nha chu sẽ bám theo răng và ra ngoài môi trường miệng cùng với răng
Sau khi rời khỏi xương ổ răng khoảng 20p , dây chằng nha chu còn bám quanh chân răng sẽ bắt đầu xuất hiện rối loạn chuyển hóa và sau 60p, các tế bào này sẽ hoại tử
à Chính vì vậy, lý tưởng nhất là cắm lại răng ngay lập tức để giảm thời gian răng khô ở huyệt ổ răng, nếu không thể cắm lại răng ngay, cần phải bảo quản răng nhằm duy trì mức cao nhất sự sống của dây chằng quanh răng
* Môi trường bảo quản răng
Những dung dịch bảo quản nào có tính thẩm thấu, độ pH tương tự máu người và đảm bảo vô trùng thì được coi là dung dịch lý tưởng để bảo quản răng.
Theo tiêu chuẩn này, một số dung dịch được khuyến cáo sử dụng, bao gồm :
– Dung dịch bảo quản sinh lý như: Hank’s Balanced Salt Solution (HBSS), Ricetral, Vispan… có thể bảo quản răng lên tới 7 ngày. ( đây là những môi trường được xem là tốt nhất để bảo quản răng tuy nhiên nhược điểm là không sẵn có)
– Sữa tươi vô trùng, tốt nhất là để lạnh, bảo quản răng trong 24 giờ. ( được xem là môi trường phù hợp nhất do tính sẵn có)
– Nước muối sinh lý có thể bảo quản răng trong 6 giờ.
– Bảo quản răng trong miệng bằng cách đặt răng vào ngách giữa má và răng hàm của bệnh nhân ( khống áp dụng với bệnh nhân bất tỉnh và bệnh nhân còn quá nhỏ vì nguy cơ nuốt răng)
– Tuyệt đối không ngâm răng trong nước( đặc biệt là nước máy)
- Cement răng:
Khi răng gặp chấn thương bật ra khỏi huyệt ổ răng, cement ở vùng chân răng có thể bị tổn thương
Trong quá trình cắm lại răng, cần chú ý bảo vệ lớp cement răng cẩn thận, tránh gây tổn thương bằng việc tuyệt đối không cầm vào chân răng, ngay kể cả trong trường hợp cắm lại răng muộn, nếu phải lấy bỏ dây chằng quanh răng đã hoại tử thì chúng ta cũng cần phải làm hết sức nhẹ nhàng, tránh gây tổn hại đến lớp xi măng
- Xương ổ răng:
Khi chấn thương bật răng ra khỏi huyệt ổ răng xảy ra, xương ổ răng tương ứng có thể còn nguyên vẹn hoặc bị vỡ
Khi xương ổ răng bị vỡ, cần đánh giá mức độ vỡ xương:
+ Nếu xương ổ răng vỡ nhiều thì không thể tiến hành điều trị cắm lại răng
+ Nếu xương ổ răng vỡ ít, cần loại bỏ các mảnh xương vụn trước khi cắm lại răng và thời gian cố định răng cần kéo dài từ 6 đến 8 tuần để đảm bảo cho quá trình lành xương sơ khởi diễn ra tốt
- Biến chứng lâu dài khi cắm lại răng muộn (răng để khô > 60p)
Trong trường hợp các tế bào dây chằng nha chu đã hoại tử và không thể hồi phục, vẫn nên cố gắng cắm lại răng để khôi phục thẩm mỹ, chức năng, tâm lý và duy trì hình dạng xương ổ răng, tuy nhiên cần giải thích cho bệnh nhân và người nhà về những hậu quả của cắm lại răng muộn:
– Tiêu chân răng: dây chằng nha chu bị viêm trầm trọng có tính chất lan tỏa trên bề mặt chân răng dẫn đến quá trình tiêu chân răng diễn ra, lâu dài dẫn đến mất răng
– Răng dính khớp: khi dây chằng nha chu bị hoại tử hết, quá trình lành thương không là lành thương dây chằng nữa mà là quá trình liền chân răng- xương hàm, quá trình này dẫn đến răng bị dính khớp, trong khi đó ở những trẻ đang độ tuổi phát triển, xương hàm vẫn tiếp tục phát triển dẫn đến hiện tượng thấp khớp cắn làm ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ của bệnh nhân
- Xử trí ban đầu khi răng bị bật ra khỏi huyệt ổ răng
– Giữ bình tĩnh cho bệnh nhân, cho bệnh nhân cắn gạc trong 15p để cầm máu
– Tìm lại răng và cầm vào phần thân răn ( phần lớn màu trắng) Tránh cầm vào chân răng
– Nếu răng bị bẩn, rửa sơ dưới vòi nước ( tối đa 10p)
– Cắm lại răng vào vị trí cũ, sau đó cho bệnh nhân cắn vào gạc hoặc giữ răng bằng một lực nhẹ để giữ yên răng đúng vị trí
– Đưa bệnh nhân đến cơ sở nha khoa
* Tuy cắm lại răng tức thì tại nơi xảy ra tai nạn là điều trị tốt nhất, tuy nhiên cách làm này lại có nguy cơ nhiễm trùng rất lớn, do vậy, tùy vào vị trí răng rơi xuống, nếu không sạch, tốt nhất không nên áp dụng
– Trong trường hợp không thể cắm lại răng vào ổ răng ngay lập tức ( vì răng quá bẩn, vì bệnh nhân bất tỉnh…) , cần phải bảo quản răng trong các dung dịch bảo quản nhằm duy trì mức cao nhất sự sống của các dây chằng quanh răng và đưa bệnh nhân đến cơ sở nha khoa nhanh nhất có thể
- Tiếp nhận bệnh nhân bật răng ra khỏi huyệt ổ răng
* Các vấn đề cần đánh giá:
– Ý thức bệnh nhân
– Tình trạng gãy, vỡ xương hàm mặt
– Có phải răng vĩnh viễn không ?
– Răng rơi ra có nguyên vẹn không ?
– Răng rơi ra đã đóng chóp hay chưa ?
– Tình trạng xương ổ răng
– Tình trạng dây chằng nha chu
- Kế hoạch điều trị
Lựa chọn điều trị liên quan đến sự trưởng thành của chân răng (răng đã đóng chóp hay chưa) và tình trạng của các tế bào dây chằng nha chu.
Trước khi điều trị, bác sĩ cần đánh giá sơ bộ tình trạng của các tế bào bằng cách phân loại răng rơi khỏi ổ vào một trong ba nhóm sau đây:
- Hầu hết các tế bào dây chằng nha chu còn sống : Răng được cắm lại tức thì hoặc sau một thời gian rất ngắn tại nơi xảy ra tai nạn.
- Các tế bào dây chằng nha chu có thể còn sống nhưng bị tổn thương: Răng được giữ trong môi trường bảo quản và tổng thời gian để răng khô dưới 60 phút.
- Các tế bào dây chằng nha chu đã chết: Tổng thời gian để răng khô bên ngoài miệng hơn 60 phút bất kể răng được bảo quản trong môi trường bảo quản
- Quy trình điều trị
a, Răng được cắm lại tức thì hoặc sau một thời gian rất ngắn tại hiện trường, trước khi đến cơ sở nha khoa
- Đặt răng vào đúng vị trí
- Làm sạch vùng xung quanh bằng cách bơm rửa bằng nước muối sinh lí
- Khâu lại lợi nếu rách
- Kiểm tra vị trí bình thường của răng đã cắm lại trên lâm sàng và trên phim Xquang
- Cố định răng trong 2 tuần
- Điều trị nội nha ở răng đã đóng chóp( chỉ tiến hành điều trị nội nha ở răng chưa đóng chóp khi có biểu hiện hoại tử tủy trên lâm sàng và Xquang)
- Tháo cố định
- Phục hình răng
- Dùng kháng sinh toàn thân
- Hướng dẫn cho bệnh nhân cách chăm sóc, vệ sinh răng miệng
b, Răng để khô ngoài huyệt ổ răng < 60p
- Làm sạch bề mặt chân răng và vùng chóp răng dưới dòng nước muối sinh lý) và ngâm răng vào nước muối sinh lý để loại bỏ chất bẩn và tế bào chết khỏi bề mặt chân răng
- Gây tê tại chỗ
- Kiểm tra huyệt ổ răng, loại bỏ các mảnh xương vụn
- Bơm rửa huyệt ổ răng bằng nước muối sinh lí
- Cắm lại răng bằng lực nhẹ nhàng
- Khâu lại lợi nếu rách
- Kiểm tra vị trí bình thường của răng đã cắm lại trên lâm sàng và trên phim Xquang
- Cố định răng trong 2 tuần
- Điều trị nội nha
- Tháo cố định
- Phục hình răng
- Dùng kháng sinh toàn thân
- Hướng dẫn cho bệnh nhân cách chăm sóc, vệ sinh răng miệng
c, Răng để khô ngoài huyệt ổ răng trên 60p
- Làm sạch bề mặt chân răng và vùng chóp răng bằng gạc ẩm, loại bỏ mô mềm bám dính đã bị hoại tử,( có thể ngâm răng trong dung dịch NaF 2 % trong 20p để làm chậm quá trình tạo xương thay thế mô răng)
- Gây tê tại chỗ
- Kiểm tra huyệt ổ răng, loại bỏ các mảnh xương vụn, gắn lại các mảnh xương lớn
- Bơm rửa huyệt ổ răng bằng nước muối sinh lí
- Cắm lại răng bằng lực nhẹ nhàng
- Khâu lại lợi nếu rách
- Kiểm tra vị trí bình thường của răng đã cắm lại trên lâm sàng và trên phim Xquang
- Cố định răng trong 4 tuần
- Điều trị nội nha
- Tháo cố định
- Phục hình răng
- Dùng kháng sinh toàn thân, kiểm tra phòng ngừa bệnh uốn ván
- Hướng dẫn cho bệnh nhân cách chăm sóc, vệ sinh răng miệng
- Hướng dẫn chăm sóc cho bệnh nhân
Bệnh nhân cần tuân thủ các lần hẹn theo dõi và chăm sóc tại nhà để đảm bảo sự lành thương sau chấn thương. Nên hướng dẫn bệnh nhân cũng như người giám hộ cách chăm sóc răng sau khi cắm lại để tối ưu hóa quá trình lành thương và hạn chế các chấn thương sau đó:
– Tránh tham gia những môn thể thao đối kháng
– Ăn uống thực phẩm mềm trong 2 tuần
– Chải răng bằng loại bàn chải mềm sau mỗi bữa ăn
– Sử dụng súc miệng clorhexidine 0,12% mỗi ngày 2 lần
- Quy trình theo dõi và đánh giá sau điều trị
Theo dõi răng sau khi cắm lại trên lâm sàng và xquang sau 4 tuần, 3 tháng, 6 tháng,1 năm và mỗi năm sau đó
* Các vấn đề cần đánh giá:
– Triệu chứng lâm sàng : đau, sưng lợi ?
– Hình ảnh ngoại tiêu trên xquang?
– Dấu hiệu cứng khớp : răng bị thấp hơn các răng kế cận, răng không có độ lung lay sinh lí
III : Giới thiệu một số ca lâm sàng tại trung tâm
- Case 1:
Bệnh nhân nam, 12 tuổi, vào viện vì bật răng ra khỏi huyệt ổ răng sau ngã ở trường cách nhập viện 20 phút
Tình trạng lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh táo
- Không xây sát da vùng đầu mặt
- Không gẫy xương hàm trên , hàm dưới
- Vết thương môi trên khoảng 2cm
- Tình trạng phát triển của răng : răng đã đóng chóp
- Tình trạng xương ổ răng: có một vết nứt dọc thành bên xương ổ răng R11
- Tình trạng dây chằng nha chu: còn sống( do bệnh nhân đến viện rất sớm sau tai nạn và người nhà bệnh nhân biết cách vận chuyển răng )
-> Tiến hành điều trị cắm lại răng theo đúng quy trình
Tiên lượng: tốt
Case 2:
Bệnh nhân nam, 55 tuổi, vào viện vì bật răng cửa ra khỏi huyệt ổ răng sau tai nạn sinh hoạt cách vào viện 15 tiếng
Tình trạng lúc vào viện:
-Bệnh nhân tính táo
-Không xây sát da vùng đầu mặt
-Không gẫy xương vùng đầu mặt
-Vết rách môi trên kích thước khoảng 4cm
-Tình trạng phát triển của răng: răng đã đóng chóp
-Tình trạng dây chằng nha chu: đã hoại tử hết( do bệnh nhân đến quá muộn và răng không được bảo quản)
-Tình trạng huyệt ổ răng: nguyên vẹn
-> Tiến hành điều trị cắm lại răng theo đúng quy trình
Tiên lượng: kém
