Bài viết được thực hiện bởi BS CK1 Ngô Thanh Diện – Khoa Phụ sản, Bệnh viện Đa khoa Trí Đức Thành
HPV là một loại virus lây truyền qua đường tình dục phổ biến nhất. Trong phần lớn các trường hợp, bệnh có thể không gây nguy hại gì cho sức khỏe. Còn nếu không, virus cũng có thể gây ra mụn cóc sinh dục hoặc một số loại ung thư.
Mục tiêu:
- Tổng quan về HPV
- Tại sao HPV đóng vai trò quan trọng trong ung thư cổ tử cung, cơ chế gây ung thư cổ tử cung của HPV
- Vacxin HPV
- Chiến lược tầm soát ung thư cổ tử cung hiện nay
Virus HPV có thể gây ung thư cổ tử cung
I. Virus HPV Human papilloma virus – Virus gây u nhú ở người
HPV là một trong những tác nhân phổ biến của bệnh lây truyền qua đường tình dục
Khoảng 80% phụ nữ bị nhiễm HPV ít nhất một lần trong đời nhưng chủ yếu là nhiễm thoáng qua. Trong đó, khoảng 20% trường hợp nhiễm HPV nguy cơ cao dai dẳng gây nên biến đổi tế bào ở cổ tử cung.
Do đặc điểm cấu trúc chỉ có capsid nên HPV khá bền do đó có thể có cơ chế lây truyền ngoài hoạt đông tình dục như tiếp xúc hoặc dùng chung đồ đạc
HPV phân bố rộng rãi và đa dạng : được phát hiện trên cả động vật và con người, có hơn 200 type virus HPV được xác nhận dựa trên chuối DNA quy định hệ gen khác biệt, 85 cấu trúc gen đã được mô tả đặc tính đầy đủ và hơn 120 loại mới được mô tả một phần đặc tính. Trong đó đã xác định 40 loại HPV có thể lây truyền dễ dàng qua hoạt động tình dục
Phân loại; tùy theo co quan đích có thể chia làm 2 loại:
1. Nhóm HPV trên da có cơ quan đích là da bàn tay và da bàn chân
2. Nhóm HPV niêm mạc xâm nhiễm lớp tế bào trong cùng của niêm mạc môi , miệng , đường hô hấp và biểu mô sinh dục
Trong các HPV tấn công niêm mạc sinh dục , các HPV liên quan đến ung thư cổ tử cung và những tổn thương tiền ung thư có thể chia làm 2 nhóm
– HPV nguy cơ thấp 6,11,42,43,44
– HPV nguy cơ cao:16( 60%)18( 10%) ,31,33,34,35,39,45 ,51,52,56,58,59 66,68,70
HPV liên quan đến nhiều biểu hiện lâm sàng từ lành tính đến ung thư
Phần lớn nhiễm HPV là lành tính
Nhiễm HPV có thể tự khỏi nếu có thể có đáp ứng nhiễm dịch tốt( mọi loại HPV)
Gọi là nhiễm HPV kéo dài ( hay tồn tại)khi HPV tồn tại trên 2 năm
Tùy thuốc vào chủng HPV bị nhiễm qua đường sinh dục có thể xảy ra 3 tình huống
1,Condyloma accuminatum mụn có sinh dục hay còn gọi là sùi mào gà thì có 4 loại hpv có thể gây ra 6,11,16,18
Type 6,11 không có triệu chứng, tụ thoái triển sau 3-4 tháng, không hóa ác , có thể điều trị bằng cắt bỏ hoặc bôi tại chố 0,5%podophylin hoặc 5% imiquimod
Type 16.18 mụn cóc sinh dục có sắc tố nâu
2,Nhiễm HPV không hoạt động, tế bào học cổ tử cung bình thường
3,Nhiễm HPV dẫn đến thay đổi tế bào gây tân sinh cổ tử cung
II. Chuyển sản cổ tử cung
Chuyển sản là gì: được định nghĩa là sự chuyển đổi từ một tế bào đã trưởng thành sang một dạng tế bào trưởng thành khác
Tại cổ tử cung vùng tiếp giáp giữa hai dạng biểu mô lát và biểu mô trụ được gọi là vùng nối lát trụ (SCJ squamicolumnar junction) ở thời niên thiếu của phụ nữ, Chỉ có SCJ nguyên thủy, nằm ngày trên lỗ ngoài cổ tử cung( biểu mô lát nằm trong ống cổ tử cung , biểu mô trụ nằm ở cổ tử cung)
Lộ tuyến cổ tử cung
Khi người phụ nữ ở lứa tuổi sinh sản, do có hoạt động của buồng trứng, cơ thể có nồng độ estrogen cao. Do nồng độ estrogen cao mà lớp tế bào tuyến hình trụ( tế bào trụ) ở kênh cổ tử cung sẽ di chuyển ra bên ngoài. Khi đó chúng ta nhìn thấy được ranh giới giữa lớp tế bào lát và lớp tế bào trụ. Như vậy, lộ tuyến cổ tử cung là tình trạng vùng tuyến cổ tử cung lộ ra bên ngoài.
Hiện tượng này hoàn toàn là bình thường, hay còn gọi là sinh lý. Tức là một hiện tượng thay đổi bình thường của cơ thể.Do vậy, lộ tuyến cổ tử cung là hiện tượng rất phổ biến, đa phần phụ nữ ở lứa tuổi sinh sản đều có hiện tượng này.
Cơ chế hình thành tế bào ung thư khi nhiễm HPV
Dị sản là kết quả của tác động bên ngoài vào các tế bào non nớt của quá trình chuyển sản sinh lí( tế bào lát non)
HPV ức chế các hoạt động apoptosis ( chết theo chương trình) của tế bào chuyển sản và can thiệp trên điều hòa tăng trưởng của các tế bào này . Vì vậy HPV là điều kiện cần để gây dị sản và ung thư
Theo trung tâm nghiên cứu quốc gia về ung thư cổ tử cung: HPV là nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung
Tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung là ung thư phổ biến thứ 4 ở phụ nữ, phổ biến thứ 2 ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, sau ung thư vú
gen E6 và E7 của HPV đóng vai trò trong quá trình sinh ung thư
P53 là một protein có tính năng ngăn chặn ung thư của tế bào ,P53 hoạt động bằng cách đảm nhận nhiệm vụ điều hòa chết chương trình của tế bào , E6 của HPV sẽ kết hợp với p53 gây ra thoái giáng của P53
Rb là một 1 protein ức chế sinh ung, E7 cũng gây bất hoạt protein Rb
Các gen E6 và E7 trong có type HPV nguy cơ cao là điều kiện cần nhưng chưa phải là điều kiện đủ để phát triển thành ung thư
Đáp ứng miễn dịch đầu tiên là là qua trung gian tế bào: đại thực bào, bạch cầu đa nhân … có vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh tải lượng HPV và có thể làm đảo ngược quá trình
Nguy cơ nhiễm HPV thay đổi theo độ tuổi
Sự lây nhiễm HPV thường xảy ra ở tuổi hoạt động tình dục từ 18-30 tuổi sau đó giảm nhanh . điều này liên quan đến cơ chế hình thành hiện tượng chuyển sản của cổ tử cung lộ tuyến , chỉ xảy ra mạnh nhất trong thời kì trước 30 tuổi tức là tuổi dậy thì và lần mang thai đầu tiên ,HPV tấn công vào các tế bào chuyển sản non , từ đó gây nhiễm HPV trên tế bào này
Các yếu tố nguy cơ nhiễm HPV
– Có nhiều bạn tình : nguy cơ nhiễm HPV cao
– Quan hệ sớm (18 tuổi) Chuyển sản đang xảy ra mạnh
– Hút thuốc lá ( nguy cơ tăng 4,5 lần )
– HIV Suy giảm miễn dịch
– Ghép tạng
Lưu ý: bao cao su không đủ ngăn ngừa nhiễm HPV do bao cao su không thể bao bọc được hết
Một số cá thể có chứa gen nhạy cảm với ung thư nhưng nguy cơ tương đối của yếu tố này thường nhỏ
III. Chẩn đoán nhiễm HPV
Có thể thấy nhiễm HPV trên các phết tế bào cổ tử cung( paptest – pap smear, thinpred , cellpred) có độ nhạy không cao( cao nhất của cell từ 70-95%)
Tế bào biểu mô cổ tử cung nhiễm HPV gọi là những tế bào Koilocytes ( LSIL low grade squamuos intraepithelial lesion)tổn thương nội biểu mô lát mức độ thấp
HPV-DNA thực hiện PCR chuyên biệt cho type HPV
VI. Vaccine HPV
Vacxin HPV hoạt động trên cơ chế kích hoạt miễn dịch tế bào sản xuất kháng thể chuyên biệt type
Hiện nay lưu hành nhiều loại vacxin thương mại là ( gardasil )
HPV2:16 18
HPV 4: 6,11,16,28
HPV9:6,11,16,18,31,33,45,52,58
Ký ức miễn dịch này có hai đặc điểm:
-Miễn dịch dài hạn
-chuyên biệt cho type HPV: Vaxcin HPV không tạo ra hiệu quả bảo vệ chéo giữa các type HPV khác nhau
ACIP ( ủy ban tư vấn và thực hành tiêm chủng) đề nghị các đối tượng cần được tiêm phòng thường quy HPV như sau
-Tiêm phòng thường quy
Trẻ gái tử 11-12 tuổi : có thể bắt đầu từ năm 9 tuổi
Trẻ trai 11-12 tuổi
-Nếu chưa được tiêm phòng thường quy
Phụ nữ có thể tiêm 13-26 tuổi
Nam giới 13-26 tuổi
Lịch tiêm chủng
Trước đây việc chủng ngừa HPV cần tiêm đủ 3 mũi theo lịch
Liều 1: ngày bắt đầu
Liều 2: cách liều 1 : 1-2 tháng
Liều 3: cách liều 1: 6 tháng
10-2016: ACIP và FDA chấp nhận cho phép tiêm 2 mũi cho những trẻ khởi đầu tiêm ngừa ở độ tuổi 9-15
Trước 15 tuổi: 2 hay 3 mũi được coi là tiêm phòng đầy đủ
Sau 15 tuổi: nên tiêm đủ 3 mũi: được coi là tiêm phòng đầy đủ
*Chú ý:
Trẻ em tiền sử bị lạm dụng tình dục nên được tiêm phòng HPV thường quy từ 9 tuổi
Người chuyển đổi giới tính cũng nên được tiêm phòng đầy đủ
Nam hay nữ bị suy giảm miễn dịch nguyên phát hay thứ phát nên được tiêm phòng đầy đủ cả 3 mũi
Các đối tượng đã phơi nhiễm HPV:những phụ nữ đã phan hệ tình dục ,tiền căn tế bào học cổ tử cung bất thường hay mụn cóc vẫn có lợi từ việc tiêm phòng HPV vì có thể bảo vệ đối với những type mà họ chưa phơi nhiễm
Không cần thiết phải thực hiện tầm soát ung thư cổ tử cung trước khi tiêm
Những người bắt đầu tiêm với HPV2 Hoặc HPV 4 vẫn có thể tiếp tục với HPV 9
Nếu quá trình tiêm bị gián đoạn:không nhất thiết phải tiêm lại từ đầu mà dựa vào độ tuổi mũi 1 mà quyết định số mũi còn lại
Chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung không thay đổi trên những phụ nữ đã chích ngừa vacxxin HPV
V. Chiến lược tầm soát ung thư cổ tử cung
Các phác đồ tầm soát ung thư cổ tử cung của Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em – Bộ Y tế
Theo “kế hoạch hành động quốc gia dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung giai đoạn 2016 – 2025” của Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em – Bộ Y tế, đối với các cơ sở đủ điều kiện thực hiện tế bào học cổ tử cung và xét nghiệm HPV. Cân nhắc sử dụng các phác đồ từ 1 đến 4. Đối với các cơ sở chưa đủ điều kiện xét nghiệm HPV và tế bào học: có thể lấy bệnh phẩm tế bào học/HPV và gửi đến nơi có thể xét nghiệm. Hoặc sử dụng phác đồ 5, sàng lọc dựa vào test quan sát cổ tử cung với acid acetic
Phác đồ 1: Sàng lọc dựa vào xét nghiệm tế bào cổ tử cung
Phác đồ 2: Sàng lọc dựa vào xét nghiệm HPV đơn thuần (định tính)
Phác đồ 3: Sàng lọc dựa vào xét nghiệm HPV đơn thuần (định type)
Phác đồ 4: Sàng lọc dựa vào bộ đôi xét nghiệm HPV và tế bào học (Co-testing)
ASCUS: tế bào vảy không điển hình có ý nghĩa không xác định
HPV 12hr : HPV 31, 33,34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 ,59,66
Phác đồ 5: Sàng lọc dựa vào nghiệm pháp VIA ( soi cổ tử cung)
Nghiệm pháp axit axetic hay còn gọi tắt là VIA là nghiệm pháp chấm cổ tử cung bằng dung dịch axit axetic 3 – 5% và quan sát bằng mắt thường để phát hiện bất thường bao gồm các tổn thương tiền ung thư.
Dung dịch acid acetic 3-5% gây đông vón protein tế bào và làm xuất hiện hình ảnh trắng với acid acetic ở vùng biểu mô bất thường
*Chú ý
< 21 tuổi:Không tầm soát bất kể tuổi khởi đầu hoạt động tình dục
>65 tuổi: Ngưng tầm soát nếu trước đó đã làm đẩy đủ và âm tính
Đã cắt tử cung hoàn toàn: ngưng tầm soát
Những ng có tiền căn ung thư cổ tử cung , HIV, ức chế miễn dịch có chiến lược tầm soát riêng
VI. Tổng kết:
HPV là một virus gây u nhú ở người, có quan đích có thể là da bàn tay , chân hoặc niêm mạc sinh dục, là nguyên nhân gây gây nên ung thư cổ tử cung
Hiện tại chưa có thuốc điều trị HPV
Nhiễm HPV có thể tự khỏi nếu có thể có đáp ứng nhiễm dịch tốt( mọi loại HPV)
HPV tấn công vào các tế bào lát non trong quán trình chuyển sản ( lộ tuyến ) cổ tử cung( thời kì dậy thì và mang thai lần đầu) nên thường lây nhiễm và gây biến chứng trong thời kì trước 30 tuổi
Nên được tiêm phòng HPV và tầm soát ung thư cổ tử cung đầy đủ
Tài liệu tham khảo:
1.Bài giảng phụ khoa. Đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh
2. VNVC Việt nam